저공해 자동차 표지 발급 신청서
소유자 성명			생년월일
주소
자동차 등록번호		자동차명
차대번호
종별	1종 ( )
	2종 ( )
	3종 ( )
신청사유	신규 ( )
	재교부 ( ) (사유 : )
「대기환경보전법」 제58조 제9항 및 제10항(저공해자동차의 운행 등) 및 같은법 시행규칙 제79조의7(저공해자동차 표지 등의 부착)에 따라 저공해자동차 표지의 발급을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 부산광역시차량등록사업소장 귀하 구청장․군수
※ 구비서류 1. 자동차등록증 2. 본인확인용 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 3. 저공해자동차 증명서

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]